Załącznik nr 4	
Wykaz głównych lub najważniejszych zamówień wykonanych lub wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat 	
                                                                                                                                                                               L.p.	Przedmiot zamówienia
 	Odbiorca zamówienia
nazwa (firma), adres (siedziba) Odbiorcy	Data realizacji zamówienia	Wartość brutto*	
1.		     	     	     	     	
2.		     	     	     	     	
3.		     	     	     	     	
4.		     	     	     	     	
5.		     	     	     	     	
6.		     	     	     	     	
* Wartość należy podać w złotych – przeliczoną (jeśli potrzeba) wg kursu z daty ogłoszenia o zamówieniu. 
W załączeniu przedkładam dowody potwierdzające, że ww. umowy zostały wykonane należycie. 
     		
miejscowość i data	podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy